STEP SCUOLA DI DANZA ASD
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CENTRO NAZIONALE SPORTIVO LIBERTAS
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AUTOCERTIFICAZIONE DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE FISICA (MINORI DI 6 ANNI)

La/il sottoscritta/o
nata/o a il
e residente a
in via C.F.
e-mail

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

Che il minore nato/a a
il C.F.
gode di sana e robusta costituzione fisica e di sollevare l’ente organizzativo della "STEP Scuola di Danza ASD" da qualsiasi responsabilità riguardo a eventuali false dichiarazioni in proposito.

data
Firma del genitore o di chi fa le veci del minore *